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L'assurance maladie en France

   

Mode d'emploi


La Sécurité sociale ne rembourse qu'une partie des consultations auprès des médecins :

Elle se fonde sur le tarif de convention et applique un taux de remboursement qui en dépend.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés par votre médecin traitant, vous bénéficiez duun taux de remboursement de 70 %. Votre médecin traitant peut vous orienter vers un autre médecin. Ce dernier est alors appelé « médecin correspondant ».
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.

Pour certains soins, vous pouvez consulter directement un gynécologue ou un ophtalmologue sans passer par votre médecin traitant ou non. Il en est de même pour une consultation chez un psychiatre ou neuropsychiatre, si vous avez entre 16 et 25 ans.

Attention
En dehors de ces situations, c'est votre médecin traitant qui doit vous orienter vers un médecin spécialiste.


Le parcours de soins coordonnés :

Le médecin traitant que vous choisissez joue un rôle important dans votre suivi médical. Il coordonne vos soins, vous oriente dans le parcours de soins coordonnés et gère votre dossier médical.

Si vous n'avez pas encore de médecin traitant déclaré ou si vous ne respectez pas le parcours de soins, vous serez moins bien remboursé par votre caisse d'Assurance Maladie et aurez à payer une majoration du ticket modérateur.
Vous pouvez changer librement de médecin traitant, sans condition à remplir et sans justification à apporter : il suffit de faire une nouvelle déclaration qui annule la précédente.

Votre caisse de Sécurité sociale doit vous fournir un formulaire de "choix du médecin traitant". Ce formulaire doit être rempli et signé par le médecin de votre choix. Une fois rempli, ce formulaire doit être déposé auprès de votre caisse Assurance Maladie.

De 16 à 18 ans, les jeunes peuvent choisir eux-mêmes leur médecin traitant, le formulaire destiné à l'assurance maladie doit être signé par l'un des deux parents.

Attention ,depuis le 31 janvier 2009, si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, le montant de vos remboursements est diminué de 40 %.
Vous êtes considéré comme en dehors du parcours de soins si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un médecin sans être orienté par votre médecin traitant.


L'entente préalable :

Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d'être pris en charge par l'Assurance Maladie. Dans les quinze jours suivants réception de votre formulaire, votre caisse vous notifiera son éventuel refus. En l'absence de réponse de sa part, votre demande de prise en charge est acceptée.

C'est votre médecin traitant ou le professionnel de santé que vous consultez qui vous informera de la nécessité d'effectuer une demande d'entente préalable


La participation forfaitaire :

Depuis le 1er janvier 2005, 1 euro est systématiquement prélevé sur le remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, la Sécurité sociale vous rembourse 14,40 euros la consultation d'un médecin généraliste. Cette participation forfaitaire de 1 euro n'est pas prise en charge par les complémentaires santé.


Le ticket modérateur (TM) :

C'est le montant restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale. Dans le cas d'une consultation de généraliste, le ticket modérateur est de 22 euros - 14,40 euros = 7,60 euros. Si vous n'avez pas de complémentaire santé, c'est le montant que vous aurez à payer. On parle de "reste à charge".


Le forfait de 18 euros :

Les patients doivent s'acquitter d'un forfait de 18 euros pour tout acte médical dont le montant est égal ou supérieur à 91 euros, qu'il soit pratiqué en médecine de ville ou à l'hôpital. Ce forfait est pris en charge par les complémentaires santé.


Le forfait hospitalier :

Somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24 heures. Cette somme est censée payer les frais d'hébergement et de restauration et n'est pas prise en charge par l'assurance maladie. En revanche, elle est prise en charge par les complémentaires santé. Depuis le 1er janvier 2007, ce forfait est de 18 euros par jour en hôpital et de 13.50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé. Certains patients en sont dispensés: les femmes enceintes hospitalisées en fin de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l'aide médicale d'état (AME), les victimes d'accident du travail, etc.


CMU et complémentaire santé :

Si vous disposez de faibles ressources ou êtes en situation de précarité, des dispositifs spécifiques d'accès aux soins existent.

Elle ouvre le droit à l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, dans les mêmes conditions que tous les assurés sociaux : prise en charge des soins en ville et à l'hôpital dans la limite des règles définies pour l'assurance maladie. Avec la CMU de base, l'assuré est redevable du ticket modérateur, c'est-à-dire la part non prise en charge par l'assurance maladie


Les complémentaires santé :

Elles remboursent le ticket modérateur, c'est-à-dire la partie des dépenses qui ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale.

 
 

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