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L'assurance maladie en France

L'hospitalisation

Le forfait hospitalier


Lors d'une hospitalisation, le forfait journalier hospitalier participe aux frais de l'hôpital et s'applique à tous. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé. Toutefois, certains motifs d'hospitalisation peuvent vous permettre d'en être exonéré.

Un montant unique et payable par chacun dès la première nuit


Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement entraînés par son hospitalisation.

Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie.

À partir du 1er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, passe à :
- 18 euros par jour en hôpital ou en clinique;
- 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

L'Assurance Maladie ne rembourse pas ce forfait. Il est parfois pris en charge par les mutuelles ou les complémentaires santé, renseignez-vous donc auprès de votre complémentaire.

Une exonération pour certains assurés


Vous n'aurez pas à payer le forfait hospitalier dans les cas suivants :
- vous êtes une femme enceinte hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour l'accouchement et pendant douze jours après l'accouchement;
- vous bénéficiez de la Couverture maladie universelle complémentaire (C.M.U.C.) ou de l'aide médicale de l'État (A.M.E.);
- votre enfant nouveau-né est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance;
- votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle;
- vous êtes soigné dans le cadre d'une hospitalisation à domicile;
- vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle;
- pour votre enfant handicapé de moins de 20 ans, s'il est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle;
- vous êtes titulaire d'une pension militaire.

Frais d'hospitalisation et remboursement


Si vous êtes hospitalisé dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, l'Assurance Maladie rembourse vos frais d'hospitalisation à 80 %. Votre mutuelle peut prendre en charge les 20 % restant, ainsi que certains suppléments ou dépassements d'honoraires. Le forfait hospitalier reste alors à votre charge, sauf si vous remplissez les conditions d'exonération. Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge seront plus importants.

Les frais pris en charge


Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, les frais liés à l'hospitalisation sont pris en charge à 80 % par l'Assurance Maladie (sauf cas particuliers). Vous serez remboursé après envoi à votre caisse du bon de sortie remis par l'établissement de soins lorsque vous le quittez.

L'Assurance Maladie prend en charge également une partie des soins réalisés avant ou après une hospitalisation.

Vous serez, par exemple, remboursé à 70 % lors d'une consultation chez un anesthésiste, avant une opération, et à 60 % si vous avez besoin de séances de rééducation après une intervention chirurgicale.

Les frais qui restent à votre charge


À votre sortie d'hôpital, vous aurez à régler :
- le montant du ticket modérateur, c'est-à-dire la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie (20 % des frais d'hospitalisation), ainsi que le forfait journalier;
- les éventuels suppléments pour votre confort personnel , comme une chambre individuelle, le téléphone, la télévision, etc.;
- les dépassements d'honoraires médicaux.

Toutefois, si vous avez une mutuelle ou une assurance santé complémentaire, ces frais peuvent être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de l'organisme pour savoir si votre contrat le prévoit.

Si vous n'avez pas de mutuelle et que vos ressources sont insuffisantes pour régler les frais d'hospitalisation qui restent à votre charge, deux recours s'offrent à vous :
- déposer une demande de Couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire auprès de votre caisse d'Assurance Maladie;
- ou déposer une demande de prise en charge au titre de l'action sanitaire et sociale de votre caisse d'Assurance Maladie.

Les cas de prise en charge à 100 %


Attention : quelle que soit votre situation, cette prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie ne s'applique ni au forfait hospitalier, lorsqu'il est dû, ni aux frais de confort personnel.
Vos frais d'hospitalisation seront intégralement remboursés si vous êtes dans l'une des situations suivantes :
- vous êtes hospitalisé(e) plus de trente jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le trente et unième jour);
- vous êtes enceinte et devez être hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour votre accouchement, ou pendant douze jours après;
- pour votre nouveau-né, s'il est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance;
- vous êtes hospitalisé(e) en raison d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle;
- vous êtes hospitalisé(e) en raison d'une affection de longue durée;
- pour votre enfant mineur, s'il est hospitalisé suite à des sévices sexuels;
- vous percevez une rente pour un accident du travail (avec un taux d'incapacité égal ou supérieur à 66,66 %). Vos ayants droit bénéficient eux aussi de cette prise en charge à 100 %;
- vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité, d'une pension de veuf ou veuve invalide, d'une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d'invalidité, ou d'une pension militaire;
- vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle;
- vous bénéficiez de la Couverture maladie universelle ou de l'aide médicale de l'État.

Les cliniques privées non conventionnées


Les cliniques privées non conventionnées sont très peu nombreuses en France. Néanmoins, si vous choisissez ce type d'établissement, vous devez régler la totalité des frais à la clinique.

L'Assurance Maladie vous remboursera ensuite 80 % de vos frais de séjour et des honoraires médicaux, sur la base des tarifs en vigueur.

Attention, les cliniques privées non conventionnées appliquent des tarifs plus élevés que les tarifs en vigueur, les frais restant à votre charge peuvent donc être très importants. Renseignez-vous auprès de votre caisse d'Assurance Maladie avant votre admission.

L'hospitalisation à domicile


L'hospitalisation à domicile vous permet de raccourcir ou d'éviter un séjour à l'hôpital. Si vous en remplissez les conditions, l'admission en H.A.D. se fera sur demande de votre médecin traitant ou du médecin hospitalier et après accord du médecin coordinateur du service H.A.D. L'H.A.D. vous permettra de bénéficier d'un projet thérapeutique personnalisé établi par l'équipe médicale.

L'hospitalisation à domicile (H.A.D.) : pour qui ?


L'H.A.D. permet différents types de soins :
- des soins ponctuels, notamment en cas de maladie non stabilisée et si vous avez besoin de soins techniques et complexes pour une période préalablement déterminée (exemple : chimiothérapie ou antibiothérapie);
- des soins de réadaptation au domicile, notamment après la phase aiguë d'une maladie neurologique ou cardiaque, ou d'un traitement orthopédique;
- des soins palliatifs, il s'agit d'un accompagnement en fin de vie, de maintien et d'entretien pouvant aller jusqu'à la fin de la vie, ou des soins continus, notamment pour l'un de vos proches s'il souffre d'une maladie non stabilisée (cancer, maladie cardiaque ou pulmonaire).

Attention, plusieurs conditions doivent être réunies pour bénéficier de l'H.A.D. :
- vous devez résider dans une zone géographique couverte par une structure d'hospitalisation à domicile;
- vos conditions de logement doivent permettre l'H.A.D. : une enquête sera réalisée par l'assistance sociale.

Faire une demande d'H.A.D.


L'hospitalisation à domicile est proposée sur prescription médicale écrite pour une durée limitée dans le temps de un à vingt jours renouvelables et uniquement avec votre accord et/ou celui de votre famille.

L'H.A.D. peut être demandée :
- par votre médecin traitant;
- par le médecin hospitalier (après une consultation hospitalière ou à la suite d'une hospitalisation, par exemple).

L'admission en H.A.D. est ensuite décidée par le médecin coordinateur du service H.A.D. sur la base d'un projet thérapeutique, c'est-à-dire d'un programme de soins et d'accompagnement individualisé, selon votre état, proposé par le médecin coordinateur et l'équipe soignante.

Si l'avis du médecin coordinateur est favorable, vous pourrez être admis en H.A.D.

Le médecin coordinateur joue un rôle central dans l'H.A.D. En effet, c'est lui qui assure les contacts avec les médecins hospitaliers et libéraux à votre chevet et organise la coordination des soins. C'est à lui que vous pouvez vous adresser pour toute demande particulière concernant la structure d'H.A.D.

Quelle prise en charge ?


L'hospitalisation à domicile est prise en charge à 80 % par l'Assurance Maladie, comme toute hospitalisation, sauf si vous êtes dans une situation ouvrant droit à la prise en charge à 100 % (affection de longue durée exonérante, etc.)

Vous pourrez bénéficier de la dispense d'avance de frais pour :
- les honoraires des médecins traitants et spécialisés que vous consultez dans le cadre de votre H.A.D.;
- les frais pharmaceutiques (médicaments délivrés par votre pharmacien ou par la pharmacie de l'hôpital, pour des médicaments plus spécifiques);
- les actes de laboratoires d'analyses biologiques liés à votre H.A.D.;
- les honoraires des professionnels paramédicaux (infirmier, aide-soignante, kinésithérapeute, sage-femme, orthophoniste...), si une convention est établie;
- le transport en ambulance, s'il a été commandé par l'H.A.D.;
- l'hospitalisation de jour;
- le matériel médical;
- le mobilier spécifique (lit médicalisé, fauteuil de repos, etc.;
- le matériel et les accessoires à usage unique.


 
 

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